認知機能検診　受診券（無料）の申込み（令和2年度） (実施医療機関で受診)

募集期間: 2020年04月01日 00:00 〜 2021年04月01日 00:00

申し込み内容の変更・取消

申し込み内容を変更する場合は、下記フォームの内容を変更した後「入力確認画面へ」をクリックしてください。
申し込みをキャンセルする場合は「申し込みを取消」をクリックしてください。

下記のフォームに必要事項を記入してお申込みください。
年
月
日
歳
〒
住民登録のある住所を記入してください
以下は、連絡先が上記と異なる（ご家族等を連絡先とする）場合のみご記入ください
〒

※ご入力頂いたメールアドレスへ、確認メールが届きます。
※迷惑メール対策で、ドメイン指定受信を設定されている場合は「@kobecity-official-event.jp」のドメインを受信できるように設定してください。

メールアドレスをお持ちでない方、分からない方、忘れた方は、神戸市総合コールセンター（078-333-3330）で電話申込みを受け付けます。
{{ dateList[0].date }} {{ dateList[0].start }}〜{{ dateList[0].end }} {{ dateList[0].supplementary_text }}
受診日を指定するものではありません（システムの都合上、2021年4月1日を選択してください）。受診券は受け付け次第、順次送付します。受診券が届きましたら、有効期間内（発行から１年間）に受診いただけます。
{{ label == 1 ? '人' : '組' }}
最大{{ max }}{{ label == 1 ? '人' : '組' }}まで
1 {{ label == 1 ? '人' : '組' }}
申込みに関する同意事項

（１）申込者が受診の要件（65歳以上で神戸市に住民登録）を満たしているかを住民基本台帳で確認します。
（２）認知機能検診の結果及び認知症の疑いありで受診した認知機能精密検査の結果は医療機関から神戸市に報告されます。
（３）申込者・連絡先の情報及び検診・検査の結果については、「神戸市認知症診断助成制度」において利用します（市から受診者への案内や内容確認、匿名加工したうえでの統計、研究での利用等）。

同意するにチェックを入れてください

イベント一覧画面（神戸市申込ポータルサイト）

申し込み内容の登録

申し込み内容の変更

申し込み内容の取消

確認いただき、お申し込み内容に誤りがなければ「申し込みを確定」をクリックしてください。
内容を修正するには「入力内容を修正する」をクリックしてください。

本当に申し込みを取消してもよろしいですか？

取り消された内容は破棄されます。 申し込み画面から再度申し込みください。

あなたの受付番号は{{ entryId }}です。

ご入力いただいたメールアドレスに申し込み完了メールをお送りしておりますのでご確認ください。

申し込みの変更・取消を行うには、お送りしたメールの本文に
記載されているURLをクリックいただき、フォームにアクセスしてください。

申し込み内容の変更が完了いたしました。

ご入力いただいたメールアドレスに申し込み内容の変更完了メールをお送りしておりますのでご確認ください。

申し込みの変更・取消を行うには、お送りしたメールの本文に
記載されているURLをクリックいただき、フォームにアクセスしてください。

申し込みの取消が完了いたしました。

ご入力いただいたメールアドレスに取消完了メールをお送りしておりますのでご確認ください。

なお、しばらくたってもメールが届かない場合は、迷惑メールフォルダに入っている場合があります。
迷惑メールにも届いていない場合はお手数ですが

神戸市事業・イベント案内センター（078-333-3372）
までご連絡ください。
＜受付時間＞ 9:00～21:00

＜ご注意事項＞
迷惑メール対策で、ドメイン指定受信を設定されている場合もメールが届きません。